MĚSTO BŘIDLIČNÁ
Nábřežní 452, 793 51   B Ř I D L I Č N Á

Žádost o prodej pozemku ve vlastnictví města Břidličná za účelem výstavby rodinného domu 

Identifikační údaje žadatele:

Jméno a příjmení:     

Bydliště:

Datum narození: 

v případě, že záměrem je koupě nemovitosti do tzv. společného jmění manželů - nutno uvést oba manžele:

Jméno a příjmení:     

Bydliště:

Datum narození: 

Identifikační údaje o pozemku:

parcelní číslo:     

Požadovaná výměra (celý pozemek nebo část):

Katastrální území:

Souhlasím s úhradou nákladů vzniklých v souvislosti s přípravou odprodeje (příp. znalecký posudek ad), a to i v případě, že od odprodeje nemovitosti odstoupím.

Uděluji městu Břidličná, Nábřežní 452, 793 51 Břidličná, IČO 00295906, v souladu se zák. č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, souhlas se zpracováním mých osobních údajů v rozsahu jméno, příjmení, titul, adresa trvalého bydliště, datum narození, a to za účelem jejich zpracování a použití v souvislosti s vyřizováním této žádosti.  Jsem si vědom(a) toho, že při vyřizování mé žádosti se s mými osobními údaji seznámí odpovědní zaměstnanci, kteří jsou jejím vyřízením pověřeni, i členové rady města či zastupitelstva města, kteří ji budou projednávat. Beru na vědomí, že jednání zastupitelstva města o mé žádosti je veřejné, mé osobní údaje budou obsaženy v písemných materiálech a mohou být uvedeny i při ústním jednání. Byl(a) jsem informován(a)  o svých právech podle § 11 a 21 zák. č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů. Tento souhlas uděluji dobrovolně, neboť projednání žádosti je v mém zájmu. Souhlas uděluji na dobu určitou, a to do doby úplného a konečného vyřízení mé žádosti s tím, že jej mohu kdykoliv písemně odvolat.

Telefonický kontakt, popř. i e-mail:	
Souhlasím s využitím telefonického kontaktu a emailu na dobu určitou, a to do doby úplného a konečného vyřízení mé žádosti s tím, že jej mohu kdykoliv písemně odvolat.

V ………………………….. dne…………………

Podpis žadatele(ů):

……………………………………					……………………………………

Přílohy:
•	snímek z katastrální mapy dotčených pozemků eventuálně se zakreslením částí dotčených pozemků  
•	čestné prohlášení, že žadatel/žadatelé nemají ke dni podání žádosti žádné závazky vůči městu Břidličná

Příloha č.2

Čestné prohlášení

Já, níže podepsaný/á …………………………..…………………………….......................................................  bytem…………………………........................................................... tímto prohlašuji, že ke dni podání žádosti nemám vůči městu Břidličná žádné neuhrazené závazky.

V …………………………………..dne…………………………………………….

podpis:……………………………………………………………….

Čestné prohlášení

Já, níže podepsaný/á …………………………..…………………………….......................................................  bytem…………………………........................................................... tímto prohlašuji, že ke dni podání žádosti nemám vůči městu Břidličná žádné neuhrazené závazky.

V …………………………………..dne…………………………………………….

podpis:……………………………………………………………….